DATOS DEL RECLAMANTE

DATOS DE LA ENTIDAD DONDE POSEE LA CUENTA QUE REGISTRA EL COBRO INDEBIDO
(Corresponde a la información de la entidad donde usted posee una cuenta de ahorros de la cual se debitaron valores indebidos sin su autorización)

DATOS DE LA INSTITUCIÓN QUE GENERÓ EL COBRO A LA ENTIDAD DONDE MANTIENE SU CUENTA
(Corresponde a los datos de la institución no financiera que generó el cobro a la entidad donde usted posee su cuenta de ahorros para el débito de valores no autorizados)

DESCRIPCIÓN
*(Detalle del cobro indebido establecido en su estado de cuenta o libreta de ahorros)

*DECLARACION

"Eximo a la Superintendencia de Economía Popular y Solidaria de toda responsabilidad, inclusive frente a terceros, si está información proporcionada fuera falsa o errónea. Me comprometo a proporcionar a esta Superintendencia todos los sustentos que justifiquen la información registrada. Autorizo a la este organismo de control, a realizar cuanto análisis y verificación se consideren necesarias. En virtud de la presente declaración, renuncio a instaurar por este motivo cualquier tipo de acción civil, penal o administrativa en contra de la Superintendencia de Economía Popular y Solidaria y de sus representantes legales y demás servidores por el contenido erróneo de la información. Confirmo que tengo conocimiento que los valores aquí presentados, son generados por las entidades del Sistema Financiero Popular y Solidario. El usuario se compromete a ingresar periódicamente al correo electrónico registrado, a fin de revisar la información que por dicho medio le sea enviada de parte de esta entidad, así como también acceder al contenido de la misma. La omisión en el cumplimiento de esta responsabilidad no afectará la validez jurídica de la notificación realizada, sin perjuicio de las responsabilidades a que haya lugar".

ACEPTO